วันพุธที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2555

การจัดเก็บเวชระเบียน


1.  เพื่อประโยชน์ของการสื่อสาร
               ในระยะแรกนั้นการบันทึกเวชระเบียนเพื่อใช้สำหรับกาสื่อสารระหว่าบุคคลที่รับผิดชอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย สำหรับความต้องการปัจจุบันและอนาคต  ผู้ป่วยแต่ละคนจะมีผู้ดูแลและรักษาหลายคน  ในโรงพยาบาลจะมีเจ้าหน้าที่ลงทะเบียนรับผู้ป่วยในรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวกับตัวผู้ป่วยเพื่อแสดงให้ทราบว่าเป็นผู้ใด  และค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วย  ขณะที่มีการดูแลรักษามีบุคคลอื่นจำนวนที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยและเป็นผู้ซึ่งมีส่วนในการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนได้แก่
          1.       คณะแพทย์ทั้งหมด  แพทย์  ศัลยแพทย์  สูติแพทย์ ฯลฯ
          2.       พยาบาล
          3.       นักกายภาพบำบัด
          4.       นักอาชีวะบำบัด
          5.       นักสังคมสงเคราะห์
          6.       เจ้าหน้าที่ห้วงปฏิบัติการ
          7.       นักโภชนาการ
          8.       นักศึกษาแพทย์
          9.       นักรังสี ฯลฯ
               ข้อมูลทั้งหมดที่รวบรวมเกี่ยวกับผู้ป่วย 1 คน  จะต้องบันทึกและมีการประสานกัน  คำวินิจฉัยของผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนจะต้องเป็นประโยชน์สำหรับผู้อื่นในการกระทำหน้าที่ของเขาอย่างฉลาด  โดยเฉพาะแพทย์ผู้รับผิดชอบต่อผู้ซึ่งต้องให้การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย  และ สั่งการรักษาลงบนเอกสารซึ่งเป็นหลักฐานที่สำคัญ นี่คือประโยชน์อันดับแรกในการบันทึกของบุคคลหนึ่งและเป็นผลประโยชน์ของผู้ ป่วยทั้งในปัจจุบันและอนาคต 

2.  เพื่อการรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
               ผู้ป่วยมักจะรักษาซึ่งอีกทั้งในที่เดิม  หรือโรงพยาบาลอื่น ๆ หรือทำการรักษาพยาบาลซึ่งที่คลินิก  ประวัติการรักษาของเขาควรจะต้องพร้อมที่จะใช้สำหรับการประเมินในการให้แง่คิดในอาการของโรคปัจจุบัน  ข้อมูลที่บันทึกอยู่ในเวชระเบียนเป็นสิ่งที่จำเป็นระหว่าโรงพยาบาล  คลินิก และคนทำงานด้านสุขภาพพื้นฐานในการติดต่อกับผู้ป่วย ข้อมูลเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคนทำงานซึ่งรับผิดชอบต่อผู้ป่วยทั้งหมด  ควรจะได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาในโรงพยาบาลในทันที  จำเป็นไปได้หลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล  หน้าที่หลักของหน่วยงานเวชระเบียนในโรงพยาบาล หรือคลินิก  ในเนื้อความนี้หมายถึง  พื้นที่ที่ให้บริการนั่นคือ เวชระเบียนควรจะนำมาแสดงต่อผู้ป่วยได้ตลอดเวลาและรวดเร็วถ้าเป็นไปได้ ใน Discharge summaryและเอกสารจะช่วยในการประมวลผลว่าประชาชนออกจากโรงพยาบาล อาจจะแจ้งความก้าวหน้าของผู้ป่วยและการจัดการหลังจากกลับบ้าน 

3.  เพื่อประเมินผลการดูแลรักษาผู้ป่วย
                ในการประเมินผลสิ่งใดซึ่งเป็นเรื่องของบุคคล  จะต้องมีความรับผิดชอบต่อสุขภาพของพวกเขา  และควรยื่นมือเข้าช่วยเหลือเป็นอย่างดี  นั่นคือจะต้องมีกลไกทำให้สามารถประเมินผลเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาที่กำหนดไว้  ในบางประเทศโรงพยาบาลมีการประเมินโดยระบบรับรองคุณภาพ  มี การสำรวจในแต่ละโรงพยาบาลเกี่ยวกับการทำคุณภาพและโรงพยาบาลให้การรับรองโดย คณะกรรมการจะมีข้อจำกัดในเรื่องจำนวนขึ้นอยู่กับการพัฒนาให้อยู่บนมาตรฐาน ซึ่งแล้วแต่ความสามารถของโรงพยาบาล  ในขณะเดียวกันมีบางประเทศ  เวชระเบียนที่ให้บริการของโรงพยาบาลจะต้องมีมาตรฐาน  มีการรับรองคุณภาพโดยหัวหน้าคณะซึ่งจะเป็นการเพิ่มฐานะและเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการยอมรับในหลาย ๆ พื้นที่
                วิธีอื่นในการประเมินผลการดูและรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลประกอบด้วย
                1)      คณะกรรมการดูแลผู้ป่วย  โดยปกติสมควรจะมีการตรวจสอบตัวอย่างการบันทึกประวัติและประเมินผลมาตรฐานของการบันทึก
                2)      การตรวจในระดับเดียวกัน  แพทย์ผู้ให้บริการอาจจะประเมินผลการทำงานซึ่งกันและกันและให้ทำร่วมกันคลอดการบันทึก
                3)      คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล  อาจะประเมินมาตรฐานการดูแลในหอผู้ป่วยเป็นพิเศษหรือโดยเฉพาะแพทย์หรือศัลยแพทย์
                4)      สถิติ  ได้มาจากการบันทึกอาจจะทำให้ในการกำหนดมาตรฐานซึ่งอาจจะทำเฉพาะภายในโรงพยาบาล  ตัวอย่างเช่น  การประเมินผล  อัตราการติดเชื้อเฉพาะหอผู้ป่วยหรือเฉพาะการทำการผ่าตัด  หรือระหว่างคลินิก  โรงพยาบาล  หรือประเทศ  ซึ่งบางเรื่องสถิติจะใช้ประโยชน์กับหน่วยงานรัฐบาล  เช่น  หน่วยงานสาธารณสุข  สำนักสำรวจสำมะโนประชากรและสถิติ  หรือองค์กรที่ไม่ใช่ของรัฐ  เช่นองค์การอนามัยโลก  โดยจากหน่วยงานสาธารณสุขของเกือบทุกประเทศ  องค์กรเพื่อจะบอกกล่าวเกี่ยวกับโรคติดต่อ  เช่น  วัณโรค  อหิวาตกโรค  ตัวอักเสบ ฯลฯ 

4.  เพื่อประวัติศาสตร์
                เวชระเบียนแต่ละเล่มของผู้ป่วยแต่ละคน คือ บันทึกเรื่องราวเกี่ยวกับการแสดงตน และความเจ็บป่วยของผู้ป่วยนั้นอย่างละเอียดและสมบูรณ์ ในส่วนการแสดงตนจะมีรายละเอียดของชื่อ สกุล อายุ เพศ สถานภาพการสมรส เชื้อชาติ สัญชาติ บ้านเลขที่ ฯลฯ ในส่วนความเจ็บป่วยจะมีรายละเอียด เช่น ประวัติความเจ็บป่วยของผู้ป่วย อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน การตรวจด้วยวิธีต่าง ๆ การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับมาแล้วจากที่ไหนบ้าง เมื่อใด ผลเป็นอย่างไรบ้าง

5.  เพื่อกฎหมาย
                นี่คือเวชระเบียนเป็นประโยชน์ในทางพยานหลักฐาน  โดยเป็นข้อคิดเห็นที่ไม่มีอคติของสภาพผู้ป่วย  ประวัติและการพยากรณ์ในเวลาที่เกิดเจ็บป่วย  เมื่อยังไม่ได้มีปัญหาทางศาลมาเกี่ยวข้อง  ซึ่งเป็นประโยชน์อย่างมากใช้ประโยชน์ได้ทั้ง 2 อย่าง 
ทั้งภายในและภายนอกศาลสำหรับการรับมือกับปัญหาข้อโต้แย้ง  เช่น
          -         ใช้ประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
          -         เป็นหลักฐานดูว่ามีความประมาท  ละเลย  ในทางวิชาชีพหรือโรงพยาบาล ในการดูแลรักษาผู้ป่วยเวชระเบียนมีส่วนช่วยในการปกป้องด้านกฎหมายเพื่อความมั่นใจของผู้ป่วย  โรงพยาบาลและวิชาชัพ  หรือไม่สุขภาพ 

6.  เพื่อสถิติ
               สถิติที่รวบรวมในโรงพยาบาล  คลินิก  และศูนย์สุขภาพปฐมภูมิ  อาจจะนำมาใช้ประโยชน์ในรูปของตารางสถิติของโรค  การทำการผ่าตัดหัตถการ  การหายจากโรคหลังจากทำการรักษา  ประเมินสถานที่ซึ่งให้บริการโรงพยาบาล  หรือคลินิก  โดยรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับสถิติประชากร  หรือสาธารณสุข  หรือ ระบาดวิทยา  ซึ่งใช้ในการวางแผนพัฒนาในอนาคต

7.  เพื่อการศึกษาและการวิจัย
               ที่ ผ่านมาเวชระเบียนมีความสำคัญมากในการศึกษาทางการแพทย์ แต่ในการอธิบายทางระบาดวิทยาที่ใช้ที่ใช้เป็นแผนภูมิ ข้อมูลส่วนมากที่เก็บไว้ในเวชระเบียนส่วนใหญ่จะใช้สำหรับการบริหารและการค้น คว้าเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปการ วิเคราะห์ประเภทของผู้ป่วยรวมกับการวิจัยชนิดของโรคการเจ็บป่วยในโรงพยาบาล รายละเอียดจากตึกผู้ป่วยหรือจากการวินิจฉัยโรคและการรักษาคนไข้ทั้งหมดนี้ เป็นจุดสำคัญสำหรับการวางแผนการให้บริการในอนาคต และการเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ การคิดอัตราของคนไข้จะแสดงสัญลักษณ์เป็นตัวเลข เป็นเกณฑ์ที่จะต้องส่งให้กระทรวงทั้งหมด การไหลเวียนงานของโรงพยาบาลหรือสถานบริการเป็นการวิเคราะห์ครั้งเดียวไม่ได้ บันทึกในเวชระเบียนเนื่องจากมันเพิ่มขึ้นมากโดยผิดปกติของสุขภาพ โดยหน้าที่แพทย์ต้องเข้าใจและสนใจในตัวคนไข้ ทั้งหมดเหล่านี้ต้องแจ้งให้ทราบถึงผลหรืออย่างอื่นในการวางแผนรักษาสุขภาพ และระบบในการติดต่อสื่อสาร